Chemin qui vous a conduit à l'IML (collègues, voisins, note interne, journal,...) :

Le programme que vous avez choisi :

Adresse e-mail de contact :

Nom du Directeur/de la Directrice :

Adresse :

Code postal :

Téléphone :

Nom de l'enseignant/du responsable :

Portable :

Classe :

Nombre d'élèves :

Projet de classed'établissement :

  En rapport avec le milieu marin

  En rapport avec les métiers de la mer

  Autre (préciser) :

Participation à d'autres programmes sur le milieu marin ou les métiers de la mer avec d'autres structures :

  oui

  non

Si oui, quelle(s) structure(s) :

Jours de la semaine où l'animateur/l'animatrice pourra intervenir :

Pour envoyer votre fiche :